摘自 “一切都在她的头脑中：早期医学告诉我们女性身体的真相和谎言以及为什么它在今天很重要”，作者：Elizabeth Comen '00，MD '04。由 Harper Collins Publishers 旗下品牌 Harper Wave 出版。经许可转载。

著名医生威廉·奥斯勒 (William Osler) 负责塑造培训和教育医生的系统，不仅决定了医学生学习什么，还决定了如何学习。其中包括一些真正非凡和创新的成就：奥斯勒于 1889 年创建了至今仍在使用的住院医师模式，有抱负的医生在选择自己的研究重点之前轮流学习每个专业领域。他也是第一个坚持将医学教育纳入床边部分的人，将学生带出演讲厅到医院学习。

但也要感谢奥斯勒，心脏医学在设计时就考虑到了男性患者，而患有心脏病的女性则被认为患有神经症、焦虑症或歇斯底里症。尤其是心脏病发作，应该被理解为不仅与男性气质有关，而且与男子气概有关，尤其是悲剧性的，因为它们倾向于残酷地杀死处于成年生活黄金时期的特定类型的阳刚、勤奋的男性：“这不是脆弱的奥斯勒宣称，“神经质的人容易患心绞痛，但强健的人，精神和身体都充满活力，敏锐而雄心勃勃，他的发动机的指标总是全速前进。”

奥斯勒 1897 年关于心脏病的经典著作（“心绞痛及其相关国家的讲座”）中几乎所有的案例研究都是男性，典型的心绞痛患者被特别描述为“一个 45-55 岁的‘健康’男性，有着军人的气质，铁灰色的头发，红润的肤色。”与此同时，据说女性患有奥斯勒所说的“假性心绞痛”——字面意思是假性心绞痛——它描述了一系列由神经症引起的症状，伪装成真正的疾病。 （讽刺的是，焦虑或情绪压力仍然被描述为心脏病发作的严重危险因素——但仅限于男性。）

奥斯勒对这些女性的蔑视程度怎么形容都不为过。他不仅将这些症状描述为相当于假新闻的心脏症状，而且还坚称这些症状绝不会致命。他讲座的这一部分以对任何患有心脏病的年轻女性的全面明确的声明开始，这让任何读者都可以立即驳回这些声明：“病人不会死。”

“必须时刻牢记女性真正的心绞痛极其罕见，”奥斯勒写道。一方面，这一评论可以被视为经典医学格言的变体，即在罕见诊断之前考虑可能的常见诊断：当你听到马蹄声时，想到马，而不是斑马。

另一方面，告诫医学生牢记稀有性往往只是告诉他们根本不要考虑斑马或女性心脏病的另一种方式。

事实上，不仅医生开始相信女性心脏病发作极其罕见，几乎不需要考虑作为诊断，而且心脏医学研究也开始系统地将女性排除在患者之外。与奥斯勒的主张一致，女性患者从心脏病发作到节律异常等各种病症普遍被视为情绪失衡的症状，而不是器质性循环疾病的症状。 1895 年，亨利·汤普森爵士的《家庭医生：家庭医学手册》（当时执业医生的重要医疗指南）告诉读者，心律失常（当时称为“心悸”）源于患者的神经质倾向。谁“情绪化或易受影响”。当然，我们都知道这意味着什么：

汤普森写道：“因此，女性的神经质使女性比男性更容易承担责任。”他接着指出，女性在月经即将到来时特别容易情绪不稳定，从而出现心律失常的症状。至于男性患者是否存在心律失常，汤普森小心翼翼地解释说，这种情况主要发生在某种类型的男性身上：“男性的神经系统越接近女性类型，他们就越容易出现心悸。”

换句话说：心脏病是战士的专利；心脏病是战士的专利。心律失常是娘娘腔的事。至于女性，她们完全被排除在讨论之外。就医学界而言，心脏问题属于男性的范畴，而如果女性提出抱怨，问题不在于她的心脏，而在于她的头脑。

奥斯勒于 1917 年去世，但留下了相当复杂的遗产：直到 2022 年仍在使用的医疗培训模式，以及女性对心脏病的潜在好奇心几乎持续了同样长的时间。医学界坚信心脏问题几乎普遍是男性的职责范围，因此直到 1964 年才召开了第一届美国心脏协会女性会议 - 即使在那时，这次会议也是针对女性的，但涉及的是男性。它的标题是“心与丈夫”，指导女性如何照顾（或操纵）生活中的男性，以过上有利于心脏健康的生活方式。 （或许不用说，这也是一场名副其实的中世纪经典性别歧视自助餐，其中充满了这样的提示：“你自己的日常家务活，比如扫地、除尘、铺床和追赶幼儿，已经让你远远领先于你的孩子了。”丈夫在运动部门；帮助他赶上。”）

尽管“心与丈夫”会议荒唐可笑，但它所暴露的关于女性心脏病患者的根深蒂固的态度不仅是严重的，而且是致命的。在心脏问题上，女性经常被系统地排除在外：被排除在诊断、治疗、研究和整个医学意识之外。 1982 年，当医生进行首次医学试验以确定胆固醇与心脏病之间的联系时，他们的数据集包括 12,866 名男性，没有女性。 1995 年，一项开创性研究证实阿司匹林可以降低心脏病发作的风险，该研究的受试者为 22,000 名男性，而女性人数为零。

与此同时，100多年来，围绕女性患者心脏病罕见的“马，而不是斑马”的观念一直是医学界的共识，这使得女性不仅得不到充分的诊断，而且对她们健康面临的最大危险之一一无所知。 。第一个针对女性心脏病研究的政府倡议直到 1994 年才成立。“Go Red for Women”是美国心脏协会标志性的提高女性心脏健康意识的运动，最终于 2004 年成立——当时只有 30% 的女性参与了心脏病研究。女性甚至意识到心脏病是她们需要关注的事情。

从那时起，科学界在治疗女性心脏方面一直在疯狂追赶，试图弥补一个世纪以来对女性心脏病患者的治疗就像她们不存在一样。在某些领域，已经取得了真正的进步：如今，38% 的心血管研究参与者是女性（虽然还没有完全实现平等，但与过去的 0% 相比已经有了巨大的进步）。但在其他方面，医生们仍然没有完全跟上现实，或者摆脱奥斯勒和他的“假性心绞痛”的挥之不去的影响。患有心脏病的女性所接受的治疗仍然比男性少得多。她不太可能接受心导管插入术、球囊血管成形术和冠状动脉搭桥术等诊断和治疗程序。她不太可能服用预防心脏病的药物（更有可能被告知改变生活方式、减肥或锻炼）。她的心脏病发作症状被认为是“非典型的”，当她向医生描述这些症状时，不太可能被认真对待。用于诊断她的机器仍然是根据标准（即男性）心脏病患者的身体进行校准的，而读取这些结果的医生很可能也是一名男性。在所有执业心脏病专家中，只有 13% 是女性，电生理学家的比例甚至更少，她们专门研究困扰女性的心律失常问题。

如今，足有三分之一的女性会在一生中的某个阶段患上心脏病。对于五分之一的女性来说，这将是杀死她的因素。这不仅仅是乳腺癌；它比所有类型的所有癌症加起来还要多。威廉·奥斯勒 (William Osler) 宣称女性的心力衰竭全在她们的头脑中，一百年后，它已成为她们死亡的主要原因：这一切都太真实了，但往往被忽视，直到为时已晚。

那是 2004 年 1 月底，正值有记录以来最严重的流感季节之一。艾姆赫斯特医院的急诊室里挤满了咳嗽、呻吟、抽鼻子的人，除了通常深夜的事故受害者、精神病患者、糖尿病患者之外，还有一层额外的痛苦，他们一直在尝试定量注射胰岛素，结果却崩溃了。跳过一剂太多。这里吵闹而混乱，地板上布满了盐、泥土和融雪的潮湿混合物，冬天的纽约街道变得光滑。在这样的夜晚，病人可以坐上几个小时，而午夜变成了一点、两点，而收治的工作人员则在努力进行分诊，将急性病例与可以等待的病例区分开来。

大多数时候，他们都能做对。

但今晚不行。

她的名字叫保拉。她今年 38 岁，穿着冬衣，睡衣外面套着帽子，去医院之前没来得及换掉。和许多病人一样，她独自一人在这里。当她醒来时，她的丈夫正睡在她旁边，她感到浑身颤抖，呼吸急促，但他仍然和孩子们在家。她最小的女儿只有三个月大，她在为占用急诊室空间而道歉的间隙解释道。她说，她是一名护士助理，知道有多忙，尤其是在每年的这个时候，尤其是在晚上的这个时候。她的眼里充满恐惧：她说，如果不是真的出了什么问题，她就不会来。

确实有些不对劲。为她办理登机手续的工作人员没有意识到，也许是因为候诊室的混乱，也许只是因为她的情况没有引起必要的警报。她没有流血，没有发烧，也没有抱怨胸痛。她的症状——皮肤湿冷、双腿肿胀、呼吸困难，躺下时呼吸困难更严重——乍一看似乎没什么特别的，当然也没有危及生命。在这样的夜晚，在这样的人群中，她只是数十名等待的病人之一，他们似乎可以等待。

直到几个小时后，当主管住院医师开始提出更多问题并且宝拉提到她刚出生的婴儿时，真相才开始显现。她怀孕期间也受到了这些相同症状的困扰，医生首先将其视为支气管炎，然后将其归咎于她“身材走样”。她多次告诉她的产科医生，她很疲惫，双腿肿胀，呼吸困难。她有家族史：她的祖母在生下母亲后不久就死于不明的心脏病。

它有一个名字，即这种形式的心力衰竭，它会影响怀孕或刚刚分娩的妇女，并且经常在家庭中遗传。如果您了解以下症状，就更容易发现：小腿肿胀、呼吸短促、疲劳，这些都是心脏停止有效工作的典型症状。当主管住院医生要求进行超声心动图检查时，它将显示保拉的心脏跳动速度为正常容量的 20%。

但保拉今晚不会被确诊。不是由住院医师负责，不是由心脏病专家，也不是在她躺在桌子上毫无生气时疯狂地抢救她的医生团队，“她家里有三个小孩”这句话在医院和医院之间来回回响。金属抽屉里药物被拉出的声音，心脏监护仪发出的疯狂的蜂鸣声，覆盖她脸的袋阀面罩有节奏的嘶嘶声。当有人大声说出“围产期心肌病”这个词时，就会把它们写在她的尸检表格上，这是导致她死于严重肺栓塞的一个因素。

那天晚上，当宝拉去医院时，她的病情已经到了无法挽回的地步——但让她失望的不仅仅是她的心脏。这是系统。

讽刺的是，那些认为女性不会像男性一样患心脏病的医生只说对了一半：女性患心脏病的情况不同，有不同的症状、不同的危险因素和不同的根本原因。但这只会让事情变得更糟，因为女性的内心长期被忽视。女性不仅需要参与心脏研究，还需要对她们进行专门研究，着眼于了解性别之间的差异。

哈菲扎·汗 (Hafiza Khan) 博士是当今临床实践中为数不多的女性电生理学家之一，她描述了尝试使用专为男性设计的工具和标准来诊断女性心脏病的局限性。这很大程度上取决于心脏病学的主要诊断工具——心电图，它的目的是测量心脏的电导率并识别异常情况。但心电图对“正常”的定义是针对中年、中等体重的男性身体进行校准的，而当女性沉迷于此时，事情就会变得复杂。

“女性的心律失常风险因月经周期而异，”汗解释道。 “当你的雌激素在排卵期间达到峰值时，不仅体温会升高，而且还会升高。”心率也会加快约两到四次。与此同时，在经期开始前，我们的雌激素和孕激素处于最低水平，而此时女性更容易出现心律失常。”

奇怪的是，汤普森在 1895 年宣称，由于即将到来的经期带来的情绪波动，经前女性容易出现心律失常，这一说法几乎是正确的——只不过影响女性心率的是激素，而不是歇斯底里。女性的月经周期与致命性心律失常的风险有着千丝万缕的联系：患有长 QT 综合征（一种可导致心跳快速、混乱的疾病）的患者在怀孕期间或月经前死亡的风险最大。另一种疾病是章鱼壶心肌病，也称为“心碎综合症”，可能由极度情绪困扰引发，主要发生在绝经后女性身上。还有一种“格林奇综合症”（也称为体位性直立性心动过速综合症），据称其特点是心脏尺寸过小，但在女性中却被忽视，因为她们的心脏本来就较小。

然而，心电图无法适应这些情况。最有可能在初级保健检查期间或在急诊室进行治疗的医生通常不知道这是一个因素。

与此同时，尽管医学界终于开始对女性心脏病有了更广泛的认识，但从多种意义上来说，可见性仍然是一个问题。男性往往会出现心脏主动脉之一的阻塞，而女性的冠状动脉疾病通常集中在较小的血管中，并且不太可能通过血管造影等传统成像工具显示出来：实际上更难看到。但它在文化上也不太明显，这意味着心脏病发作的女性通常不知道自己患有心脏病，甚至不知道自己处于危险之中。太多女性仍然没有意识到怀孕或激素补充剂可能会使她们的心脏处于危险之中。很多人不知道，对女性患者影响尤为严重的全身炎症和自身免疫性疾病也使她们容易患心脏病。太多人仍然没有将疲劳、恶心和呼吸短促与心脏病发作症状联系起来，尽管这些是女性心脏病发作最常见的症状。如今，女性因丈夫心脏病发作而呼叫救护车的可能性仍然高于为自己呼叫救护车的可能性。

和保拉一样，仍有太多人死于可预防的疾病——因为他们不知道，也因为没有人想到去问。

原文链接：

https://news.harvard.edu/gazette/story/2024/04/women-rarely-die-from-heart-problems-right-ask-paula/